本文へ移動

被害報告書

〇〇月〇〇日の台風の被害について

被害の有無

被害の有無をお知らせください。

医療機関名※必須
記入者(役職・氏名)
※例:事務長 山田太郎
メールアドレス※必須



注) 半角英数字のみ
被害の有無※必須